يتولى مدقق الترميز الطبي مسؤولية إجراء عمليات تدقيق شاملة للسجلات الطبية والحسابات التي تم ترميزها، بهدف التحقق من دقة وصحة أكواد التشخيص والإجراءات ومدى توافقها مع التوثيق السريري والمعايير المعتمدة.
كما تشمل الوظيفة تحديد أخطاء الترميز، وفجوات التوثيق السريري، ومخاطر عدم الامتثال، والتأثيرات المحتملة على الإيرادات، مع تقديم التوصيات اللازمة لتحسين جودة الترميز وأداء دورة الإيرادات الصحية.
المهام والمسؤوليات
- إجراء عمليات تدقيق استباقية ولاحقة للسجلات الطبية والحالات التي تم ترميزها.
- مراجعة أكواد التشخيص والإجراءات للتأكد من دقتها واكتمالها ومستوى التحديد المناسب لها.
- التحقق من توافق الأكواد المستخدمة مع التوثيق السريري الموجود في السجل الطبي.
- تحديد حالات: (الترميز الزائد (Overcoding) و الترميز الناقص (Undercoding) و الترميز غير الصحيح و عدم تسلسل الأكواد بالشكل الصحيح وعدم تسجيل التشخيصات أو الإجراءات المستحقة وأي مخالفات أو أخطاء أخرى في عملية الترميز.)
- مراجعة حالات المرضى الداخليين والخارجيين وفقًا لمتطلبات المشروع أو العميل.
- التحقق من دقة تصنيف وتجميع الحالات ضمن DRG عند تطبيقه.
- تقييم الأثر المالي والتشغيلي للأخطاء التي يتم اكتشافها.
- التأكد من توافق عمليات الترميز مع الأنظمة واللوائح الصحية المعمول بها في المملكة العربية السعودية ومتطلبات الجهات الدافعة والمعايير المعتمدة.
- تطبيق معايير ICD-10-AM وACHI وACS وغيرها من المعايير ذات العلاقة، وفقًا لبيئة الترميز ومتطلبات العميل.
- دعم الالتزام بمتطلبات وزارة الصحة والجهات التنظيمية الصحية ذات العلاقة في المملكة.
- تحديد مخاطر عدم الامتثال ورفع الحالات المهمة إلى الإدارة المختصة.
- المحافظة على سرية وأمن معلومات المرضى وفقًا للأنظمة واللوائح المعمول بها وسياسات الشركة.
- تقييم العلاقة بين التوثيق السريري والأكواد الطبية المسجلة.
- تحديد أوجه القصور في التوثيق التي قد تؤثر على: دقة الترميز و التعويضات المالية وتصنيف DRG والتقارير ومؤشرات الجودة.
- تقديم التوصيات اللازمة لتحسين جودة التوثيق السريري.
- التعاون مع فرق Clinical Documentation Improvement (CDI) عند الحاجة إلى توضيحات أو معلومات سريرية إضافية.
- إعداد تقارير تدقيق تفصيلية تتضمن، حسب الحاجة: نتائج التدقيق و أخطاء الترميز المكتشفة و فجوات التوثيق السريري والأسباب الجذرية للأخطاء الأثر المالي أو على الإيرادات ومخاطر عدم الامتثال و الإجراءات التصحيحية والتوصيات المقترحة.
- متابعة نتائج التدقيق وتحديد الأنماط والأخطاء المتكررة.
- إعداد التقارير الدورية الخاصة بالجودة والأداء للإدارة والعملاء.
- المحافظة على سجلات وتقارير التدقيق والمستندات الداعمة.
- تقديم الملاحظات والتوجيهات لفرق الترميز الطبي بناءً على نتائج التدقيق.
- المساهمة في مبادرات تحسين جودة ودقة الترميز.
- المشاركة في جلسات Coding Calibration ومشاركة المعرفة والخبرات.
- المساهمة في إعداد وتطوير: سياسات وإرشادات الترميز وأدوات التدقيق وقوائم المراجعة (Checklists) وإجراءات العمل القياسية (SOPs).
- متابعة التحديثات المتعلقة بمعايير الترميز والأنظمة واللوائح ومتطلبات الجهات الدافعة والممارسات الصحية.
- العمل بشكل وثيق مع فرق e-Sehha في مجالات: Medical Coding و CDI و RCM وClinical Operations و Healthcare Technology.
- المشاركة في اجتماعات العملاء ومناقشات جودة الترميز عند الحاجة.
- عرض نتائج التدقيق والملاحظات بشكل واضح ومهني على العملاء.
- دعم تصميم وتنفيذ وتطوير برامج تدقيق الترميز للمستشفيات والمنشآت الصحية.
- التعاون مع فرق التقنية والذكاء الاصطناعي لتطوير وتحسين عمليات الترميز والتدقيق الآلي عند الحاجة.
المؤهلات والمتطلبات
- درجة البكالوريوس أو الدبلوم في أحد التخصصات التالية: إدارة المعلومات الصحية (Health Information Management) او المعلوماتية الصحية (Health Informatics) او إدارة الرعاية الصحية او التمريض أو أي تخصص صحي ذي صلة.
- خبرة لا تقل عن 5 سنوات في الترميز الطبي أو تدقيق الترميز أو دورة الإيرادات الصحية.
- خبرة عملية قوية في مراجعة السجلات الطبية وتدقيق جودة الترميز.
- خبرة سابقة في بيئة الترميز داخل المستشفيات.
- خبرة في ترميز حالات المرضى الداخليين و/أو الخارجيين.
- معرفة قوية بمعايير ICD-10-AM وACHI حسب متطلبات بيئة العمل.
- معرفة جيدة بالـ Australian Coding Standards (ACS) تعتبر ميزة إضافية.
- خبرة في أنظمة DRG ومبادئ تجميع وتصنيف الحالات تعتبر ميزة مهمة.
- الخبرة في التعامل مع المستشفيات والمنشآت الصحية في المملكة العربية السعودية تعتبر ميزة إضافية.
- فهم قوي للتوثيق السريري وعلاقته بدقة الترميز والتعويضات المالية ودورة الإيرادات.